Психическая травма: история вопроса Качалов П.В.

В своем «Психоаналитическом словаре» Ж. Лапланш и Ж.-Б. Понталис дают следующее определение травматического невроза:

«Особый невроз, где возникновение симптомов является следствием эмоционального шока, обычно связанного с ситуациями переживания субъектом угрозы своей жизни. Невроз манифестирует пароксизмальным приступом тревоги, который в момент шока может спровоцировать состояния возбуждения, ступора или психической спутанности. Его дальнейшее развитие, чаще всего начинающееся после светлого промежутка, схематически можно представить двумя вариантами:

• травматизм действует как разрешающий фактор, обнаруживающий уже существующую невротическую структуру;

• травматизм занимает ведущее место в самом содержании симптомов (повторяющиеся воспоминания о травматическом событии, кошмарные сновидения, нарушения сна и т.д.), которые предстают как повторные попытки “связать” и отреагировать травму; подобная “фиксация на травме” сопровождается более или менее генерализованной заторможенностью всей жизнедеятельности субъекта.

Именно ко второй из этих двух клинических картин Зигмунд Фрейд и другие психоаналитики обычно применяют название “травматического невроза”.

История травматического невроза восходит к рассказу Геродота об афинском воине, “ослепшем” на всю жизнь в Марафонском сражении, испугавшись вида противника исполинского роста, которого он принял за призрак. Ф. Пинель (1810) цитирует случай с философом Блезом Паскалем, который, едва, не быв сброшен в своей карете в Сену, закусившими удила лошадьми, страдал повторяющимися кошмарными сновидениями и не мог заснуть иначе, как, придвинув кресло к своей кровати, чтобы не ощущать себя на краю пустоты. “Ностальгия” в наблюдениях военных врачей XVIII в. или “медвежья болезнь” в наполеоновских армиях, несомненно, являются описаниями травматических неврозов.

Термином “травматический невроз” мы обязаны немецкому психиатру Г. Оппенгейму, который в 1889 г. описал психические последствия испуга, пережитого при крушениях поездов. Ж.-М Шарко (1891), наставлял своих учеников «относить на счет истерии большую часть случаев так называемого травматического невроза». Среди этих учеников был, как известно, Зигмунд Фрейд (1856-1939), и сама история психоанализа началась с его исследований травматического фактора в генезе истерии. Термин “ травма ” заимствован из общей медицины и хирургии, и его использование в психиатрии чревато недоразумениями. В прямом значении травма подразумевает предположительные макро- или микроскопические повреждения ткани, в данном случае – нервной ткани, субстрата психики. В психоанализе травма понимается метафорически, причем и сам Фрейд, и последующие авторы колебались между количественной и качественной трактовкой этого понятия.

Клинический опыт постоянно убеждает в относительном, субъективном, качественном характере психического травматизма. То, что окажется травмой для одного субъекта, не будет таковой для другого. И то, что для одного является травмой сегодня, не было бы травмой вчера или в других обстоятельствах. А для другого то же самое событие, возможно, было бы травматичным вчера и, может быть, окажется завтра. Итак, Фрейд постепенно ушел от количественного, физического, наивно-эмпирического понимания травматизма – объективного события, оставляющего «памятный след», чтобы придти к качественному, психическому пониманию травмы – чисто субъективного переживания, «психического представления». В переносе акцента с события, в объективных, физических, характеристиках которого нет ничего реально “травматичного”, на памятный след (энграмму, пиктограмму), на его субъективные, психические, характеристики (представления), которые и оказываются действительно травматичными, Фрейд совершил эпистемологический прорыв и основал психоанализ. Еще двадцать лет клинической работы потребовалось Фрейду, чтобы во второй модели психического аппарата «памятный след» оказался зафиксирован во «влечения и судьбу влечений», а в структуре невроза – «травматичное представление» уступило место «травматичному импульсу влечения». В попытках передать свои клинические интуиции о патогенезе травматического невроза, Фрейд прибегал то к метафоре постоянного воспаления, вызываемого присутствием инородного тела в организме, то к метафоре постоянной боли от внутренней грыжи. Обе метафоры справедливы: памятный след появляется извне – как инородное тело, но сформировавшемуся влечению необходимо – как и грыже, найти место внутри; но не организма, а внутри психического аппарата.

Травматичное психическое представление в первой модели психического аппарата

В знаменитой VII-ой главе «Толкования сновидений» (1899) психический аппарат приват-доцента Зигмунда Фрейда построен по классической модели рефлекса: восприятие–память–моторика. «Восприятие–сознание» образует один полюс, центральную часть психического аппарата занимает «память–бессознательное», на противоположном его полюсе находится «моторика–предсознательное».

Восприятие-сознание обладает функцией внимания и так называемой, кратковременной памятью. Из субъективных переживаний вниманию восприятия-сознания доступны только аффекты (чувства), т.е., качественная оценка переживаний (приятно–неприятно). Вниманию также, в принципе, легко доступны феномены предсознательного-моторики, находящиеся на полпути между субъективными переживаниями и объективными явлениями. Память-бессознательное является синонимом того, что называется долговременной памятью. “Сознательный субъект” академической философии и психологии не имеет долгой памяти, зато бессознательная память “имеет” такого субъекта, как и всякого другого, что и травматично. В бессознательной памяти запечатлены «памятные следы, они же – следы воспоминаний (энграммы, пиктограммы)» объектов (вещей и людей), субъективно переживаемые как зрительные, кинестетические, тактильные, обонятельные, вкусовые «представления» об объектах и объектных отношениях. Для звуковых представлений в бессознательном запечатлена только вибрационно-тактильная память о просодии (мелодии речи), но не память о смысле сочетаний звуков (слов).

Предсознательная психика в психоанализе является синонимом не только моторики, но и того, что в общей психологии называют научением. В отличие от восприятия-сознания, предсознательная моторика не лишена памяти, именно на этом полюсе хранятся следы смысловой памяти словесных представлений, а также смысла мимики и жеста: сравните с общеизвестным неврологическим “гомункулусом” с огромным языком и большим пальцем.

Память о смысловом значении слов (и жестов) усваивается с запозданием в ходе воспитания, и воспитание первичными объектами (обычно – родителями) абстрактно можно свести к символизации и к развитию мышления, и, таким образом, к минимизации потенциально травматического эффекта объектных представлений. Установление ассоциативных связей между объектными представлениями бессознательной памяти и вербальными представлениями предсознательной моторики называется символизацией. Если при этом полюс восприятия-сознания способен обходным путем языковой деятельности ассоциировать воспринимаемые им субъективно аффекты с объективно и субъективно (в разной степени) воспринимаемыми словесными представлениями (символами), исходящими из полюса предсознательной моторики, то такая ассоциативная связь называется мышлением. Сама бессознательная память в таком процессе меняет свой характер: из энграммы, пиктограммы она превращается в знак, запись, код (языком информатики – становится не аналоговой, а цифровой памятью). Записанные в нейрогуморальном субстрате психики памятные следы (энграммы и пиктограммы) существуют и сохраняются (заряжены и подзаряжаются) благодаря постоянному сохранению некоторого уровня раздражимости этого субстрата, описываемого в психоанализе метафорически как психическая энергия – либидо, уровень которого является одновременно и “побочным продуктом” жизнедеятельности организма и условием поддержания жизни в нервном субстрате психики.

Клиническая психиатрия вместо термина либидо использует аналогичное метафорическое понятие “энергетического потенциала психики”. Нейрофизиология пока что не лучше психоанализа позволяет лишь качественно (больше-меньше) оценивать степень активации (“раздражимости или возбуждения”) нервной системы в целом или ее отделов. В ожидании будущей возможности количественной оценки активации (некотором интегративном показателе – таком, как вегетативный индекс в физиологии), психоанализ пользуется термином либидо. Современный нейропсихоаналитик Марк Солмз считает, что вероятный количественный показатель либидо должен выражать сложные нейрохимические эффекты гормонов, главным образом половых. Соматическое (нейрогуморальное) происхождение либидо означает также, что в психоанализе мотивация имеет принципиально соматическую, а не психическую причинность.

«Принцип удовольствия (точнее, “принцип похоти”)», требует адекватной разрядки либидо на полюсе предсознательного-моторики с использованием адекватных внешних объектов, в первой модели психического аппарата соответствует тому, что называется мотивацией в академической психологии. Впрочем “адекватность” здесь означает только возможность получения удовольствия, поэтому такое прохождение квантов либидо из памяти-бессознательного к моторике-предсознательному (с объектных представлений – к представлениям словесным), следует поначалу путями фантастических (“нелепых, смешных, безрассудных, волшебных”) ассоциаций – с объективной стороны выглядит как «первичный процесс мышления», свойственный ребенку и дикарю. Предсознательное научение вносит коррективы, и с учетом логики внешнего мира (мира социального, а не физического) формируется «вторичный процесс мышления», который с субъективной стороны переживается как « принцип реальности ».

Принципиальная сложность, предел всякой символизации (и предел терапевтических возможностей – переработки – в анализе, и предел всякого “психического здоровья”, а, кстати – и предел всякого человеческого удовольствия) состоит в «изобразимости»,– в неполной, ограниченной способности словесных представлений символизировать объектные представления. Проблема хорошо известна в эстетике («Лаокоон» Г.Э. Лессинга, 1766) как непереводимость образов изобразительного искусства на язык литературы (у Лессинга – несоответствие вида известной ватиканской скульптуры описанию смерти Лаокоонта и его сыновей в «Энеиде» Вергилия). Тоже и в информатике: потери информации при преобразовании (символизации) аналогового сигнала в цифровой (аналоговая запись звука на виниловой пластинке богаче, чем цифровая на CD).

Травматичное психическое представление при травматическом неврозе – это всегда «объектное представление» (психическое представление о вещах или людях) об « объектных отношениях» (событиях). Представления об объектах (о людях и о вещах) и об объектных отношениях (отношениях с людьми и с вещами) в онтогенезе предшествуют «словесным представлениям». Архаичные представления о первичных объектах (обычно – о родителях) носят зачастую ужасающий характер. С каким рёвом, если не в шоке, рождается человек – «травма рождения» (О. Ранк, 1924). Сколько плача, прежде чем появится первая «социальная улыбка». Самые ранние объектные представления, основа психики, носят a priori травматичный характер для каждого человека; отсюда – массовый антипсихологизм, неприятие многими людьми самого существования субъективной душевной жизни вообще и бессознательной психики в особенности, и, тем паче, – неприятие психоанализа.

В первой модели психического аппарата травматичное представление об объекте становится травматичным по двум причинам. Сначала происходит сбой изобразимости, когда не могут быть установлены ассоциативные связи между травматичными объектными представлениями и словесными представлениями (выше мы уже говорили о проблеме изобразимости вообще,– о принципиальных трудностях ассоциирования невербальных и вербальных представлений). Затем кванты либидо не находят адекватной разрядки.

Сбой изобразимости (нехватка психических ассоциаций) затрудняет разрядку квантов либидо, которыми заряжено каждое воспоминание, в том числе травматичное. Субъективно кванты либидо переживаются как аффективные заряды; в случае травмы, – в случае избытка несвязанных с представлениями, свободных квантов – переживаются как аффект тревоги, вторично запускающий целую гамму других болезненных аффектов (от беспомощности до вины). Отсутствие адекватных психических ассоциаций, направляющих разрядку либидо, вынуждают искать и находить разрядку по чисто нервным проводящим путям, что у человека, существа психосоматического, сопровождается возникновением разнообразных болезненных симптомов. Разрядка кванта либидо, скопившегося на памятном следе от травмы (на энграмме, пиктограмме, языком информатики – на записи аналоговой памяти), в восприятии приводит к галлюцинации, возникновению в сознании характерного эйдетического образа травматического события, и сопровождается субъективным переживанием аффекта не то что тревоги, но «испуга». Если либидинозный заряд воспоминания находит разрядку в предсознательной моторике, в том, что Фрейд называл «агирование», развитие поведенческих симптомов вторично переживается с теми же болезненными аффектами беспомощности>тревоги>вины. Разрядка энергии либидо внутрь нейрогуморального субстрата (“короткое замыкание” с полным сбоем психической работы) приводит к соматизации (развитию психосоматических симптомов).

Итак, памятные следы о травме накапливают либидинозный заряд, иначе говоря, поскольку речь идет не о физической энергии, – «инвестицию (катексис)» либидо. Единственной возможностью бессимптомно «нейтрализовать» кванты либидо, является их инвестиция в следы вербальной памяти. Субъективно такая инвестиция переживается как «связь» между объектными представлениями и словесными представлениями. Адекватная инвестиция, удачная, стабильная связь, субъективно переживается как обретение «смысла». Если такую ассоциацию устанавливает за пациента психоаналитик, то речь идет об «истолковании». Хотя каждое отдельное слово (словесный памятный след) способно вместить в себя (связать) очень мало аффективного заряда (малый квант либидо), языковая деятельность в целом при интактной грамматике и богатом словаре дает некоторый шанс психоаналитическому talking cure.

Либидинозные заряды таких словесно-связанных объектных воспоминаний всегда могут прорваться к восприятию, но при этом в сознании возникнут уже не эйдетические образы, а онирические (во снах, грезах, в творчестве). Таково, в частности, бессознательное у “здорового”, хорошо проанализированного, человека.

Словесные представления a priori не бывают травматичными именно из-за малого либидинозного заряда (слабой инвестиции) словесных памятных следов. Словесные представления могут быть лишены своей потенциальной целительной силы и даже усугублять действие травмы, если в ходе воспитания будущего невротика или психотика первичными объектами (родителями) были применены ложь, запреты на мышление, отрицания, парадоксы и другие «усилия, чтоб свести другого с ума» (Г. Серлз, 1965), всякие «параноидно-перверзные манипуляции» (П.-К. Ракамье, 1992); но эти “профилактические меры” по компрометации языка уже выходят за рамки травматического невроза.

Травматичный импульс влечения во второй модели психического аппарата

Двадцать лет спустя, в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920), профессор Фрейд строит усовершенствованный психический аппарат «Я и Оно» (1922), вдохновляясь уже не моделью рефлекса, но биогенетическим законом – «онтогенез повторяет филогенез» – (Э. Геккель, 1868) в применении к ЦНС человека (развитие мозговых пузырьков эмбриона по схеме В. Гиса). Развитие психики начинается с «протоплазматического пузырька…возбудимого вещества, обращенная к внешнему миру поверхность которого» постепенно превращается в «орган восприятия возбуждений».

«Первичный пузырек» остается навсегда бессознательно обращен к внутреннему миру, к миру внутренних органов и органов репродукции, и объективно образует нейрогуморальный субстрат психической жизни, и, следовательно, вырабатывает кванты либидо, но субъективно переживается как «Оно (Id)». «Обращенная к внешнему миру» поверхность психического аппарата субъективно переживается как «Я (Ego)». Я наследует все признаки первой модели психического аппарата из VII-ой главы «Толкования сновидений» (1899). Итак, Я возникает из Оно для обслуживания Оно во внешнем мире, но вскоре в самой внешней своей части Я становится «органом восприятия» (сознанием), через ассоциативные связи осознающим свой внутренний мир: насколько предсознательная часть Я (моторика, прежде всего вербальная) связывает (перерабатывает=символизирует) самую глубинную и бессознательную часть Я (память). Я, став органом восприятия-сознания, осознает, прежде всего, свое бессилие перед либидинозными импульсами Оно, и, таким образом, Оно по определению потенциально само по себе травматично для Я. Оно травматично: «Я – не хозяин у себя в доме» (Фрейд, 1916), – даже независимо от травматичности объектных представлений. Отсюда изначальный, программный конфликт между Я и Оно. Главной работой Я, с точки зрения психоанализа, становится установление связей (отношений) не с внешним миром, но связей с миром внутренним, с Оно. «Я должно идти туда, где было Оно.., в чем и стоит работа культуры, подобная осушению Зюйдерзее» (Фрейд, 1933). Как и в поэме Гете, Фаустовское Я, осушая это (Оно) море, губит любовное счастье Филемона и Бавкиды, и не замечает, в своем старческом ослеплении, как уже сам “руководит” рытьем своей могилы. Всякое чрезмерное усиление Я, всякая «культурная работа», всякое перенаправление либидинозной энергии на иные цели, чем на простую разрядку импульсов, готовит гибель самого субъекта (см. ниже о смертном влечении).

Третья инстанция, названная Фрейдом «Сверх-Я (Super-Ego)», напоминает обычную предсознательную вербально-моторную память, но, по сути, является частью следов архаической бессознательной памяти о тактильной вибрации первичных объектов (просодии родительского голоса); возникающие из них психические представления без потери аффективного заряда и без потери в представимости ассоциируются между собой в комплекс, субъективно переживаемый как «грубый голос» (Ж. Лакан, 1960). Комплекс этих вибрационных представлений (без лечения) не связан ассоциациями с другими вербальными представлениями предсознательного, несимволизирован и бессмысленен. Комплекс Сверх-Я субъективно переживается как набор непререкаемых заповедей и не обсуждаемых команд (“надо, значит надо; нельзя, значит нельзя”); таким образом, несмотря на всю свою архаичность и бессмысленность, Сверх-Я исполняет функцию идеалов. Отсутствие ассоциативных связей у объектных (хотя и звуковых) памятных следов Сверх-Я задерживает на них кванты либидо: а) мешает адекватной разрядке либидинозных импульсов Оно, что субъективно переживается как неудовольствие; б) приводит к постоянной утечке свободных, несвязанных квантов либидо, субъективно переживаемых как аффекты тревоги и страха; в) приводит к случайным прорывам и неадекватным связываниям квантов либидо (в восприятии, в моторике, в соматике) – симптомам.

Я, таким образом, приходится, дополнительно к объектным представлениям, перерабатывать (символизировать ) и неожиданно мощно для словесных представлений аффективно заряженную «речь Другого», исходящую из инстанции Сверх-Я, «непристойной и свирепой» (Лакан, 1955), как архаичные языческие боги, которым Я не смею перечить.

Мы уже говорили, что либидо, проходя через цепочку памятных следов (“судьба”), субъективно переживается как аффект, сопровождающий появление объектных и словесных представлений; если разрядка либидо субъективно переживается как удовольствие (точнее по Фрейду – «похоть)». Иногда разрядка достигается одной только либидинозной реинвестицией памятных следов (галлюцинаторное удовлетворение от приятных воспоминаний), но при большом либидинозном (аффективном) заряде – требуется новое восприятие моторной разрядки с объектом, восприятие, более или менее соответствующим воспоминаниям.

Данный процесс фиксации путей (из Оно – в Я) достижения разрядки либидо называется «влечением». Влечения начинают развиваться из путей удовлетворения объективных физиологических потребностей, но неповторимость судьбы и воспоминаний приводит к тому, что субъективно процесс влечения переживается человеком и как физиологическая (объективная) «потребность» и как психологическое (субъективное) «желание» одновременно. Причем, чем здоровее человек, тем отчетливее он воспринимает (осознает) преобладание желаний над потребностями в своей психике (в “нормальной” жизни).

Человеческое Я, «слуга трех господ» (Фрейд): Оно, Сверх-Я и внешнего мира, плохо справляется с удовлетворением даже потребностей, а тем более желаний. Судьба влечений, начинающаяся с момента рождения, антинарциссична и потенциально травматична.

Состояние аутоэротизма, самодостаточности, отсутствия потребностей, желаний и вынужденных отношений с объектами (с людьми и вещами), исходное состояние, с которого начинается психическое развитие, сначала внутриутробно, а затем в длительном младенческом сне, Фрейд (1921) назвал первичным нарциссизмом.

Если отношения с объектами позволяют Я работать в соответствии с принципом удовольствия, время от времени получать разрядку (либидинозных импульсов) влечений Оно (в том числе, с использованием внешних объектов), не встречая задержек (контринвестиций) Сверх-Я, то Я может время от времени получать свежие восприятия, синтонные со сладостными воспоминаниями о первичном нарциссизме, и поддерживать так называемый вторичный (или объектный) нарциссизм. Поэтому всякая травма, лишающая Я нарциссической иллюзии и отдающая беспомощное Я на милость неудовлетворительных объектов (людей и вещей), называется в психоанализе нарциссической травмой. «Ад – это Другие», – Жан-Поль Сартр.

Такой же нарциссической травмой вторично становятся импульсы влечений Оно (Эрос – жизненное влечение), тем более, если импульсы Оно с неизбежностью включают в себя либидинозную реинвестицию (повторный заряд) памятных следов от травмы, субъективное переживание которых сопровождается вновь и вновь болезненным аффектом (испуга>тревоги>беспомощности).

В нарциссическом характере травмы и состоит, с точки зрения психоанализа, главная проблема травматического невроза. Мы уже говорили, что и без какой-либо травмы, Я, в попытке защититься от постоянной переработки квантов либидо (аффективных зарядов), использует небольшое количество имеющегося в его распоряжении либидо на «противораздражители Оно». Я контринвестирует само жизненное влечение, что субъективно переживается как ненависть ко всему, что может «вывести из себя», пробудить импульсы влечения. Во второй модели психического аппарата при психотравме Я окончательно теряет способность адекватно находить разрядку либидинозных импульсов (синтезируя связи между Оно, Сверх-Я и внешним миром); несвязанное, «свободное», либидо субъективно переживается как аффект испуга-тревоги. Раненый человек начинает бояться и ненавидеть свою рану, а также тех, кто его рану теребит.

Я при травматическом неврозе начинает ненавидеть (либидинозно контринвестирует) все объекты (людей), особенно новые, особенно способные вызвать либидинозное раздражение Оно (нарциссическая злоба). А главное, Я ненавидит (контринвестирует) жизненное влечение, от удовлетворения которого Я перестает получать вторичное нарциссическое удовлетворение, «…не жить, не чувствовать – удел завидный...», – начертал Микеланджело над гробом Лоренцо. Я, таким образом, обращает энергетические ресурсы психики (либидо) на службу саморазрушения истоков раздражимости нервной ткани, в конечном счете, разрушения и тела и психического аппарата (Танатос – смертное влечение).

Активно поработав над формированием смертного влечения, Я в свой черед прогрессивно слабеет, потеряв возможность поддерживать вторичный нарциссизм. Сверх-Я, лишившись переработки в Я, становится «чистой культурой смертного влечения» (Фрейд, 1923) – отсюда постепенное нарастание депрессивной (меланхолической) симптоматики при травматическом неврозе.

Обращение либидинозной энергии Я на саморазрушение ослабляет и основную его функцию синтеза, связывания (ассоциирования) между собой психических представлений и оформления ассоциаций Оно в импульсы влечений для достижения разрядки психической энергии (либидо), будь то в мечтах и грезах (галлюцинаторное удовлетворение), будь то в восприятии от реальных объектов (людей и вещей). Такое ослабление Я грозит так называемой прогрессирующей психической дезорганизацией. Именно здесь всплывут все неразрешенные конфликты и неликвидированные комплексы несознательной психики, то есть, фактор травмы обнаружит себя как разрешающий фактор психоневроза. Дальнейшая психическая дезорганизация ведет к еще более тяжелым осложнениям, а именно – к психосоматическим заболеваниям.

Травматизм как разрешающий фактор

Речь идет о том, что Фрейд называл «взаимодополняющий ряд» факторов предрасположенности к неврозу (конфликты) и факторов травмы; при этом те и другие факторы находятся в обратно пропорциональной зависимости. Новые объектные представления о новом событии могут быть “травматичными” в той мере, в какой способны вызвать переживания аффектов, реактуализирующих те представления в несознательной психике, чья a priori травматичность осталась неликвидированной в ходе нормального развития, так называемые комплексы (К.-Г. Юнг, 1906). Такие травматичные комплексы могут возникать в связи с: рождением, неотенией (инфантильной зависимостью), кастрацией (открытием анатомической разницы полов), первосценой (исключением из любовной жизни родителей), соблазнением (столкновением с сексуальностью взрослых), другими событиями, в которых субъект переживал аффекты беспомощности и тревоги (нарциссические травмы). Сохранение комплексов делает особенно трудноразрешимыми конфликты между влечениями Оно (либидинозно заряжающими все психические представления, в том числе и инфантильные комплексы), Я (функцией синтеза психики, которой переживаемые из-за комплексов аффекты наносят нарциссические раны) и внешним миром. Внешний мир объективной реальности не только стимулирует влечения (предлагая объекты, восприятие которых увеличивает аффективный заряд всех внутрипсихических представлений, в том числе и комплексов), но также сигнализирует Я и Сверх-Я о напрасной, сравнительно с другими субъектами, трате либидо на борьбу с собственными комплексами представлений (контринвестицию), что не позволяет субъекту реализовать свои желания и способности (комплекс неполноценности – вдобавок ко всему). Все вышеперечисленные события, оставляющие после себя в бессознательной памяти потенциально травматичные комплексы представлений, суть обязательные этапы развития всякого человека. Поэтому даже в тех случаях, когда травматизм предстает очевидным разрешающим фактором манифестации невроза, психоаналитики постараются найти в истории жизни данного субъекта истинную предрасположенность, а именно, бессознательные невротические комплексы и конфликты, которые лишь обострились под влиянием данного события. К тому же наблюдения показывают, что возникающие вслед за травмой (несчастные случаи, войны и т.д.) клинические картины часто ничем не отличаются от классических неврозов: истерического, фобического и обсессивного. В классической монографии «Психоаналитическая теория неврозов» (1945) Отто Фенихель называл такие клинические картины «психоневротическими осложнениями» травмы.

Наиболее интересны в этой связи те случаи, когда сама ситуация травмы является инсценировкой несознательных фантазий, то есть, исполняет вытесненное несознательное желание субъекта. Фенихель первым описал таких больных, которые бессознательно ищут, хотя и предсознательно опасаются, травматические ситуации. По мнению Фенихеля, они тем самым повторяют инфантильный травматизм в целях его отреагирования. Разумеется, травматизм, пережитый в раннем детстве, например, переживания детской беспомощности (отсутствие аффективной поддержки со стороны родителей или других родительских фигур) в ключевые моменты развития ребенка, может показаться, на первый взгляд, несоразмерным тяжести травмы, полученной в старшем возрасте. Но лишь на первый, наивный, взгляд, «Я желает повторения [травмы] для разрешения тягостного напряжения, но повторение [травмы] оказывается тягостным и само по себе… Больной попадает в порочный круг. Ему так никогда и не удается справиться с травматизмом посредством его повторений, поскольку каждая новая попытка приносит новое травматическое переживание» (Фенихель, 1945). У таких субъектов, которых он называл «травматофилами», Фенихель видел типичный случай «сочетания травматического невроза и психоневрозов». Карл Абрахам, первый введший в психоаналитический обиход термин «травматофилического диатеза» (1907), связывал происхождение сексуальных травм детского возраста (соблазнения со стороны взрослых и другие сексуальные злоупотребления) с уже существующей травматофилической предрасположенностью, проистекающей из травматических отношений с первичным объектом любви (обычно с матерью) в самом раннем возрасте. Последующее развитие взглядов о «микротравмах» и о «кумулятивном травматизме» делает сейчас общепринятым мнение о том, что сексуальное и физическое насилие в детском возрасте является важнейшим фактором риска в дальнейшем развитии посттравматических стрессовых расстройств во взрослом возрасте. Ниже мы будем говорить о понятии «злопамятности [последействия]», об отсроченном, подчас на многие годы, эффекте травмы: латентный психоневроз в таком случае только “дожидался” разрешающего фактора для манифестации. В этом случае “травма”, на которую будет указывать больной, носит характер «покровной травмы», закрывающей истинную этиологию.

Травматизм как экономический фактор

Таким образом, психоаналитический подход может обесценивать само понятие травматического невроза, поскольку ставит под сомнение этиологическую значимость травматического события. Психоанализ заставляет подчеркивать всю относительность травмы, перенося акцент на субъективную уязвимость, соотнося эффект травмы с личной историей и психической экономией (организацией) субъекта. Травматический невроз, с этой точки зрения, оказывается чисто описательной клинической картиной в первом приближении, диагноз которого не устоит перед углубленным анализом этиопатогенетических факторов.

В то же время психоаналитический опыт учит, что историческая, фактическая истина субъективной истории может считаться «пропавшей без вести», навсегда и непоправимо задернутой «покровом действительности» (Ж. Лакан). Всегда неизбежное искажение прошлых переживаний в речи субъекта будет тем более гротескным, чем сквозь более тяжелую травму вынужден он всматриваться и вслушиваться в свои воспоминания о прошлом, возводя некоторые события в ранг предвестников и придавая прошедшему новый смысл, что, впрочем, указывает на попытку к самоизлечению травматического невроза.

Поэтому, вслед за Фрейдом, мы сохраняем, наряду с классическими психоневрозами (истерией, фобическим и обсессивным) и актуальными неврозами (психосоматическими расстройствами) место для травматического невроза в нозографии ввиду особой психической экономии и особой природы этиологического фактора, отличающегося от факторов этиопатогенеза психоневрозов. Позиция Фрейда, как она выражена в работе «По ту сторону принципа удовольствия» состоит в следующем: «По симптоматологии, особенно по богатству двигательных проявлений, травматический невроз сближается с истерией, но обычно он значительно превосходит ее [истерию] выраженностью субъективного страдания – напоминая здесь более ипохондрию или меланхолию – а также гораздо более генерализованными знаками ослабления и нарушения психических функций». Когда Фрейд говорит о травматическом неврозе, он подчеркивает двоякий, психосоматический, характер травмы. С соматической, объективной, стороны травматизм вызывает «сотрясение» организма, сопровождающееся “возбуждением” либидо (активацией нервно-гуморальных процессов, не поддающихся количественному, суммарному выражению). С психической, субъективной, стороны, такое “перевозбуждение” переживается как специфический аффект «испуга, который возникает, когда человек попадает в опасную ситуацию без подготовки».

Наплыв либидинозного возбуждения угрожает разрушить психический аппарат, и большинство или все существующие ассоциативные связи между бессознательными объектными представлениями (о людях, о вещах) и предсознательными представлениями (главным образом вербальными, но так же и моторными), оказываются недостаточными или несостоятельными. В травматической ситуации субъект либо лишен возможности адекватной разрядки импульсов влечения (либидо), например, в моторике (“борьба или бегство”), либо неспособен к психической переработке (символизации) представлений и, соответственно, неспособен к разрядке возникающих аффектов (испуга>гнева>ненависти>мести>вины) на существующих словесных представлениях.

N.B. Словесные представления абсолютно необходимы для оформления влечений у человека, поскольку именно на них в принципе можно разрядить неограниченно сильные аффекты, на чем и основано лечебное действие психоанализа.

Оказавшись несостоятельным в момент травмы к связыванию представлений (символизации) и к разрядке аффектов, Я оказывается во власти навязчивого повторения, особенно в форме снов. «Сновидения при травматических неврозах характеризуются тем, что они без конца возвращают больного в ситуацию несчастного случая, ситуацию, от которой каждый раз пробуждается с новым испугом».

«Навязчивое повторение» (Фрейд, 1920) становится для психоаналитической клиники стержневым симптомом в картине травматического невроза. С одной стороны, принцип навязчивого повторения является наиболее элементарным, примитивным и грубым принципом функционирования психики и ее нервного субстрата (наиболее очевидно – при эпилепсии), находящимся «по ту сторону принципа удовольствия». Как бы Оно ни было для субъекта болезненно и неприятно, импульс влечений из Оно всегда неизбежно прорвется к Я: из бессознательного к сознанию (восприятию) и к предсознательному (моторике), поскольку следы памяти постоянно получают либидинозную подзарядку. Мы уже говорили о том, как при навязчивом повторении травматических представлений Я обращает либидинозную энергию против ее истоков: жизненное влечение уступает смертному влечению. С другой стороны, навязчивое повторение предстает попыткой Я совладать с Оно, связать возникающие комплексы травматических представлений и разрядить аффекты, попыткой самоизлечения психотравмы.

Итак, несмотря на симптоматическое сходство с классическими психоневрозами, навязчивое повторение резко отличает травматический невроз отсутствием эротического наслаждения в симптоме. Такие психоаналитики, как Карл Абрахам (1918) и Шандор Ференци (1918), наблюдая в качестве военных врачей в Первую мировую войну случаи травматических неврозов, обнаружили, что, например, конверсионно-истерические симптомы часто оказывались персеверацией произошедшего в момент травмы прорыва импульса влечения. Такой импульс при этом имел преимущественно моторный характер агирования (поведенческого симптома), весь символизм которого сводился или к повторяющейся импровизации защитных действий, которые возможно, были бы спасительны в момент травмы, или же был заимствован у товарищей по несчастью. Чаще выбор падал на “модные” симптомы, на символический компромисс между Я и Сверх-Я (позволявший найти выход из тягостных обстоятельств без “потери лица”).

В ходе войны 1914-1918 гг. все воюющие армии пережили такие “моды”, которые уже не повторялись во Вторую мировую: “эпидемии” глухоты, слепоты, немоты, дрожи, истерических параличей, в которых не было ничего патогномоничного и которые могли вводить (и вводили) в диагностические ошибки. Массовость и “модность” такого выбора симптомов позволила К. Абрахаму и Ш. Ференци придти к заключению о том, что оживление архаичного травматизма или регрессия к инфантильным удовлетворениям в картине травматического невроза играют лишь подчиненную роль.

Фрейд писал в «Кратком очерке психоанализа» (1938): «Возможно, то, что мы называем травматическими неврозами (развивающими вследствие слишком сильного испуга или тяжелого соматического шока, такого, как столкновения поездов, крушения зданий и т.д.), является исключением; в любом случае нам до сих пор не удавалось обнаружить их связь с инфантильным фактором».

Клиническая картина травматического невроза

Вслед за своим учителем Жаном-Мартеном Шарко (1887), писавшим об «инкубационном периоде» психотравмы, Фрейд (1895) ввел важнейшее для психоанализа понятие «злопамятности [последействия] (нем.Nachtraglichkeit; фр.apres-coup)», всегда отсроченного развития травматического невроза, клиническая картина которого формируется не сразу после травматического события, но лишь спустя некоторый период латентности. При этом клинический опыт показывает, что латентный период психотравмы не имеет никакой фиксированной длительности, и варьирует от случая к случаю и в зависимости от обстоятельств. Лишь для сексуальных психотравм у детей (изнасилования, инцест и т.п.) можно с большой долей вероятности предсказать, что латентный период закончится со вступлением в пубертат, но даже здесь в некоторых случаях период латентности может продлиться далеко за 20 лет. Итак, латентный период травмы может колебаться от нескольких часов и дней до нескольких месяцев и лет.

Например, у бывших узников нацистских концлагерей, после Второй мировой войны, период латентности в среднем составил от 6 до 8 лет по данным разных авторов. Длительность латентного периода травмы зависит от стечения обстоятельств. Задачи самосохранения, например, у солдат, участвующих в боевых действиях, откладывают манифестацию травматического невроза до возвращения в тыл или до демобилизации; здесь происходит временное перераспределение либидинозной энергии влечений в сторону удовлетворения потребностей, а не желаний, то есть, преобладание влечения самосохранения над сексуальным влечением внутри жизненных влечений. Госпитализм удлиняет период латентности у тех пострадавших, кто в больничном лечении и уходе находят временную нарциссическую компенсацию пережитой беспомощности; но после выписки “с улучшением” они вдруг остро ощущают себя снова лишенными поддержки и заботы.

В общем, можно сказать, что, как и для психоневрозов, манифестация травматического невроза сопровождает: а) усиление влечений Оно (соответственно, “возбуждения” либидо); б) ослабление защитных сил Я; в) усиление защитных сил Я.

Усиление влечений (либидинозных импульсов) может быть абсолютным (объективным), например, в пубертате или в климактерии; и эти биологические факторы обычно приводят к декомпенсации невроза (окончание периода латентности). Усиление влечений может быть относительным (субъективным) при появлении новых стимулов (искушений) или при обесценивании прежних удовлетворений (обычно при изменении семейной или социальной ситуации). Добавим, что при травматическом неврозе такое относительное усиление влечений обязательно возникает при попадании неподготовленного субъекта в новые и чрезвычайные ситуации, например, на театр военных действий или в очаг катастрофы. Но никакая подготовка не изменит того, что “возбуждающее” значение каждого события и его травматический потенциал всегда субъективны: обнаружение детского трупа может оказаться травмой для одного спасателя, если он – отец семейства, но не вызвать такой же аффективной реакции у его коллеги-холостяка. В первом случае психические представления о детском теле в гораздо большей степени зафиксированы в судьбу влечений (сильнее инвестированы либидо), чем во втором. Ослабление психических «контринвестиций» возможно при утомлении или интоксикации. Никогда нелишне напомнить, что солдат может без психотравмы пережить “опасности войны” и “гибель товарищей” (горе от потери объекта), если он сам (его Я) находится в хорошей “физической” (аутоэротической=нарциссической) форме, если ему обеспечена “товарищеская” (объектная) поддержка (его нарциссизма). Тот же самый шок станет психотравмой, если солдат ни спал, ни пил, ни ел, если он “физически” (аутоэротически=нарциссически) истощен, если рядом нет “товарищей” (объектов). Ослабление защитных сил реактивно развивается также при ложном ощущении усиления Я вслед за каким-либо нарциссическим удовлетворением (социальный успех, “счастье”), за которым следует прорыв импульса влечений и невротический срыв, знаменующий окончание латентного периода.

Усиление защитных сил возможно при появлении аффектов беспомощности>тревоги>гнева> ненависти>мести>вины>горя, то есть, при получении очередной нарциссической травмы Я. Например, для солдата воюющей армии риск травматического невроза уменьшается, если армия “не деморализована” (комплекс Сверх-Я получает адекватную аффективную разрядку в моторной деятельности Я), и если из тыла приходят “хорошие новости” (постоянная объектная ренарциссизация). Этот риск возрастает, если его командиры (опорные объекты для идентификаций Я) “несостоятельны” (комплекс Сверх-Я перестает получать адекватную разрядку, что сопровождается развитием тревоги и других симптомов), если у него нет “новостей из дома” (ренарциссизации), или от этих новостей можно только “упасть духом” (получить нарциссическую рану).

Опыт военной психиатрии во Второй мировой войне был одной из главных причин бешеной популярности психоанализа в 50-е годы XX в. в США (и, отчасти, в Англии), что было следствием эффективности его кратких форм в лечении именно травматических неврозов среди военнослужащий союзных армий (конечно, не в Красной Армии). Этот же опыт позволил Отто Фенихелю (1945) дать классическое описание травматического невроза как синдром тройного “угнетения функций”: а) фильтрации, б) реальности и в) либидинозных функций (аффективного отношения к себе и к другим).

Угнетение функции фильтрации выражается в:

• неспособности отличать безобидные стимулы от опасных (откуда “испуганное напряжение” – в ответ на любой стимул);

• постоянном сверхбодрствовании;

• сопротивлении засыпанию (поскольку уступить сну означает ослабление напряженного внимания);

• поверхностном сне (частые пробуждения).

Мы уже говорили, что любой внешний стимул вызывает активацию нейрогуморального субстрата психики, иначе, языком психоанализа, возбуждает импульс либидо, который может зарядить памятный след (энграмму, пиктограмму) о травматическом событии. Мы также говорили, что Я особенно беззащитно перед стимулами внутренними – импульсами влечений, поэтому во сне нарастает риск случайной (и, в конце концов, – неизбежной) реинвестиции и галлюцинаторного восприятия травматического представления.

Угнетение функции реальности выражается в:

• потере интереса к прежде интересовавшей деятельности;

• дистанцировании;

• дереализации;

• переживании отсутствия будущего.

Любой стимул, внешний и внутренний, вызывает то, что Фрейд называл «либидинозным со-возбуждением», а мы уже достаточно говорили о том, как любое дополнительный импульс влечений снова и снова причиняет нарциссические травмы Я, уже обнаружившего однажды свою неспособность связать комплекс травматических представлений и разрядить аффект. Больной с травматическим неврозом может попытаться максимально сократить риск внешних стимулов (контринвестиция действительности – активная психическая работа по не-восприятию, не-вниманию, не-осознаванию) и даже внутренних стимулов (“анестезия” душевной боли с алкоголем и другими наркотиками).

Угнетение либидинозной функции выражается в:

• ненасытных требованиях знаков любви и внимания от окружающих (аффективное кверулянтство) и

• неспособности реально любить другого человека.

Травматизированный субъект был настолько лишен помощи людей (объектов) в решающий момент его жизни, что после травмы он (его Я) направляет всю свою способность к любви (инвестиции либидо) на восстановление нарциссизма собственного раненого Я. Требуя любви и поддержки со стороны других, сам он чувствует свою неспособность ни понимать, ни любить, кого бы то ни было другого (дезинвестиция или даже контринвестиция объектов). Обычным следствием является прогрессирующее ухудшение аффективных отношений больного с его окружением (либидинозной ренарциссизации в объектных отношениях), что сопровождается одновременно нарастанием гневливости (“раздражительность”, неспособность Я к контринвестициям) и склонности к замыканию в себе (нарциссическая регрессия).

Психотерапия травматического невроза

Больных с травматическим неврозом обычно очень трудно вовлечь в психотерапию. Чаще всего для них это первый контакт с психиатрией. Смутные ощущения неуправляемых импульсов влечений в психическом аппарате, субъективно переживаемые как пугливость и тревога, с предложением психиатрической помощи конкретизируются, как страх сойти с ума. На более глубоком уровне они испытывают страх новых аффективных привязанностей (новых либидинозных инвестиций) каких бы то ни было объектов (включая психотерапевта), поскольку даже намек на такие привязанности заставляет их снова переживать нарциссическую травму покинутости всеми предыдущими объектами (значимыми людьми) в момент реальной травмы. Врачам-психиатрам обычно очень трудно заниматься психотерапией вообще и психотерапией травматических неврозов в особенности. Травматический невроз лишь изредка в ходе глобальных катастроф, таких как войны, привлекал внимание психиатров, что лишь отчасти объясняется усилиями самих больных “забыть” о пережитом. И самим психиатрам трудно по-настоящему понимать, находить и подсказывать слова для выражения чувств, когда речь идет о переживаниях беспомощности>гнева>ненависти и обиды>жажды мести> вины (вторичной), направленных на все прежние и нынешние объекты, включая психотерапевта, переживания, возникающие при любой попытке проработки травмы (А. Грин, 2000). “А где вы все были, такие хорошие, когда со мной случилось ужасное? Вот вам, получайте то же самое, что случилось со мной!”. Работы Фрейда по технике психоаналитической терапии пересыпаны метафорами из хирургии. Так же как хирургия подразумевает небезболезненную хирургическую обработку раны («превратить рваную рану в резаную» – Н. Пирогов) так и психиатрия подразумевает столь же небезболезненную психотерапевтическую проработку душевной раны («превратить убожество невроза в банальное несчастье» – Фрейд, Брейер, 1895).

Понятно, что поэтому многие из больных с травматическим неврозом прерывают психотерапию и всячески стараются избежать болезненной психологической проработки травмы; понятно также, что алкоголизм и наркомании (“анестезия”) логично встраиваются в такую схему “самолечения”. Понятно, что не все врачи готовы к практике психоанализа как метода лечения, лечения правдой, “правдой”, которую, как всем известно, приходится “резать”. Психотерапевту не следует лгать ни себе, ни больному о возможности избежать причинения пациенту нарциссических страданий.

Не более чем в хирургии могут облегчить страдания больного попытки проявления «вчувствования (эмпатии) со стороны врача: больной скорее справедливо усмотрит в таких претензиях либо непроходимое (защитное) непонимание, либо лицемерие “доброго доктора”. Психотерапевт не может пережить за больного его аффекты (беспомощность>гнев>ненависть>месть>вину и, в конечном счете, горе). Но психотерапевт может помочь больному реинтегрировать кванты либидо (аффективные заряды) и памятные следы (психические представления), т.е., заново переоформить импульсы влечений (потребности и желания). Я психотерапевта приходит на помощь Я больного, позволяя дозировать переживания аффектов (проявлять такт) и подсказывать осмысленные словесные представления (давать истолкования). При этом не следует забывать, что всякое, даже правильное, истолкование всегда является посторонним (травматичным per se, как хирургическая операция) вторжением в психический аппарат.

Как и хирургия только начинается с разрезов, так и психоанализ технически состоит в связывании объектных психических представлений, с соответствующими вербальными, что только и позволяет, в конце концов, разрядку аффектов. Поэтому с психоаналитической точки зрения выглядят наивными и, в конечном счете, вредными торопливые попытки “успокоения болезненных аффектов” и “поддержки травмированного Я ”, как заверения больных в том, что они не виноваты ни в чем, что с ними случилось. И уж тем более наивными являются попытки “подготовить” больных, описывая им возможные симптомы травматического невроза. В первом случае такая “психотерапия” только мешает больным осмыслить (выразить в словах) переживаемые аффекты, среди которых вторичная виновность занимает место последнее лишь по очереди возникновения, но не по важности. Во втором случае еще более, чем безо всякого лечения, и сама травма и ее симптомы становятся “инородным телом психики”. Такие изолированные словесные представления сами по себе не находят никакой связи с собственной речью больного и не дают возможности ни для разрядки на них аффектов (единственный аффект – нарастающая тревога), ни для сознательного осмысления такой разрядки (Р. Лаперрьер, 1996).

В клинической картине травматического невроза, психотерапевт обычно сталкивается с характерным чередованием: импульс влечения – защита (психологический механизм в Я) – прорыв импульса – усиление защиты.

Примитивная защита – «отрицание» – состоит в “невнимании” больного к собственной психической (и даже соматической) реальности, а именно – к любым прорывам импульсов влечений; невнимании либо к субъективным переживаниям (к прорывам в восприятие-сознание), либо к объективному поведению (к прорывам в предсознательное-моторику) или к вегетативным реакциям (к прорывам в соматику). Поскольку прорывающиеся с импульсами влечений новые кванты либидо аффективно заряжают несвязуемые в Я травматичные представления, Я больного контринвестирует собственную функцию внимания (инвестирует противораздражения), что субъективно переживается как “отупение”. Прорывы импульсов влечений внутри психического аппарата, из Оно в Я, сопровождаются проникновением травматичных представлений на полюс восприятия-сознания в виде повторяющихся стереотипных рассказов о травме в переживанием эйдетические образы травмы (галлюцинации). Прорывы на полюс моторики-предсознательного сопровождаются поведенческими нарушениями (агированиями), в конечном счете – психопатизацией. Прорывы по типу “короткого замыкания” в нейрогуморальный субстрат, обратно в соматику с обходом всякой переработки в психическом аппарате сопровождаются на начальном этапе только функциональными вегетативными симптомами (слезами, вздохами, головокружениями, тошнотой, сердцебиением, одышкой и т.п.), но, в конечном счете – прогрессирующей психической дезорганизацией и соматизацией. Неизбежные прорывы импульсов становятся повторными нарциссическими травмами, субъективно переживаемыми как повторяющиеся аффекты беспомощности>испуга.

В отличие от вытеснения, ведущего механизма защиты в классических психоневрозах, в истолковании отрицания имеются принципиальные технические трудности. При вытеснении «производные бессознательного» наполняют сферу предсознательного–моторики (для психотерапии важно, что – вербальной), и постоянно прорываются в речи субъекта символическими намеками. При отрицании такие намеки совершенно отсутствуют, даже в повторяющихся, сбивчиво-обрывочных (истерических) или обстоятельно-повествовательных (обсессивных), рассказах о травме. Из-за этих трудностей при столкновении с отрицанием сам психотерапевт может испытать в противопереносе те же аффекты, что и его пациент (от беспомощности до вины). Попытки классического истолкования со стороны психотерапевта не сопровождаются здесь со стороны пациента суждением об истинности (не переживаются субъективно как «прозрение (инсайт)»). Чрезмерная настойчивость психотерапевта в “понимании чувств” приведет только к искажению психического аппарата больного по обсессивному типу (“хорошо обученный пациент”). Далее обычно следует идентификация с пациентом в общности отрицания и окончание “терапии”. Между тем, психотерапевту следует выполнить в своем Я психическую работу изобразимости, ассоциирования травматичных объектных представлений со словесными, работу, с которой совершенно не справляется Я больного. «Психоаналитику здесь приходится работать на пределе его технических возможностей». Для этого психотерапевту ничего не остается, как только отслеживать своим «свободновитающим вниманием» все признаки прорывов импульсов влечений (к восприятию, к моторике, к вегетатике). Заметив такой прорыв, следует немедленно, “здесь и сейчас”, направить свое и пациента внимание (либидинозную инвестицию восприятия-сознания) и вербализовать все доступные сознательному восприятию проявления такого прорыва. Та кратковременная память, которая имеется в распоряжении восприятия-сознания, позволяет получить у больного искомое суждение об истинности нашего истолкования, то есть, обойти отрицание (и открыть дорогу для прозрений). Еще Фрейд описывал сходные технические проблемы в «Я и Оно»: как в отличие от сравнительно более легкого «осознания» вербальных ассоциаций, «сознавание» необходимо для переработки трудно осознаваемых зрительных представлений (травматичные представления чаще всего именно зрительные).

Как и в других клинических картинах, позитивные симптомы («психоневротические осложнения» по Фенихелю), такие как повторяющиеся навязчивые рассказы или видeния, кошмарные сновидения, даже агирования (поступки и поведенческие симптомы), позволяют гораздо легче вести психотерапевтическую проработку, устанавливать связь между аффективно заряженными объектными представлениями там и тогда (в момент травмы) с новыми объектными и словесными представлениями, возникающими здесь и сейчас (на психотерапии), добиваться оптимальной словесной изобразимости травматичных представлений, и, соответственно – их аффективной разрядки; в пределе – реинтегрировать в Я импульсы жизненного влечения Оно, даже с выигрышем для вторичного (объектного) нарциссизма.

Гораздо более сложной становится задача психотерапии, когда в клинической картине доминирует негативная симптоматика (то, что Фенихель называл угнетением психических функций, особенно функций реальности и либидинозной). Здесь работа психотерапии сближается с техникой, применяемой при курации психосоматических расстройств с гораздо более активной ролью психотерапевта, которому надлежит неклассическими методами (психодрама, психомоторика, релаксация, управляемая образность) заново структурировать влечения (желания и даже потребности), вовлекая больного в игру психических представлений, поначалу может быть пре- и инфравербальных (моторных, главным образом). Истолкования и поиск правды о переживаниях там и тогда (в момент травмы) приходится отложить на лучшее будущее. Стратегической задачей становится противостояние принципу навязчивого повторения и попытка запустить работу принципа удовольствия. Тактически главным становится восстановление либидинозных инвестиций (субъективно – аффективного заряда) простейших сенсоримоторных следов воспоминаний (энграмм, пиктограмм) о движениях тела и звучании слов (субъективно – психических представлений) здесь и сейчас. Более конкретно, задачей становится установление простейших психических связей в импульсе влечения (субъективно – в потребности). “Это – приятно, то – неприятно; я хочу это, а то – не хочу”.

Установление динамической истины внутрипсихических связей влечения (субъективно – в желании) становится задачей второстепенной. На последнюю очередь отступает стратегическая задача достижения экономической (организационной) правды субъекта (судьбы влечений). “Это переживание является следствием такого-то события, которое Я пережил так-то и испытываю, поэтому такие-то чувства (аффекты)”.

Пациенты, которые перенесли ужасное бессмысленное страдание, нуждаются в срочном обнаружении минимального смысла своих переживаний любой ценой, чтобы избежать прогрессирующей психической дезорганизации влечений, с исчезновением способности мыслить (ассоциировать аффекты и представления) и символизировать (связывать невербальные представления с вербальными). Клинически прогрессирующая психическая дезорганизация выражается либо в умирании от психосоматических болезней (которыми могут быть любые интеркуррентные заболевания), либо прямо в суицидальном поведении, но здесь речь уже идет о возможных осложнениях травматического невроза.

#психическаятравма #качаловпв #психоанализ