"Ментализация и психосоматика".

© 2014 Перевод канд. мед. наук Фусу Л. И.

Чтобы облегчить понимание моего изложения, я вернусь ненадолго, но более точным образом, к двум аспектам нашей жизни, ранее упомянутым, представленным, каждый со своей стороны, поведением и конфликтами.

ПОВЕДЕНИЕ.

Я уже отметил, что в случаях, когда психические репрезентации ограничены,

редуцированы, у субъектов полностью отсутствует возможность справляться с возбуждением психически (прорабатывать возбуждение с помощью психаппарата), с тем возбуждением, которое у них появляется, и они не находят другого пути, чтобы с этим возбуждением справиться, чтобы дать себе возможность для разрядки, как только лишь агировать, т. е. действовать, используя для этого поведение (если ещё это им удастся). Однако это вовсе не значит, что манифестации в области поведения свидетельствуют об отсутствии психической жизни. Поведение, сопровождаемое аффектами в большей или меньшей степени, поведение, которое основано на сенсорио-моторной активности, представляет собой на самом деле огромную сферу, где каждый из нас черпает свою часть, согласно своей природе и в зависимости от обстоятельств.

Они, конечно, могут появиться и без поддержки репрезентаций слов (прямые эротические или агрессивные действия, приступы истерии, оператуарные или операциональные действия, например). Между тем, в большинстве случаев, многочисленные психические репрезентации и многочисленные ассоциации идей могут им предшествовать или сопровождать их (например, обдуманные действия, активность). В другом стиле [поведения], некоторые виды поведения способны сначала разрядить часть возбуждения, вызванного влечениями, с которыми мы должны справиться (реакции характера, более или менее шумные; физические упражнения - будь то просто ходьба; частичное применение какого-то токсического вещества - выпить стаканчик или выкурить сигарету, - что уменьшает на время возбуждение). Эти действия по возможности оставляют место для более ясной и спокойной психический обработки.

Различные виды поведения также могут направить сексуальные и агрессивные возбуждения к сублимации (артистическую, ремесленную, социальную, спортивную, например).

Следует, однако, подчеркнуть, что поведение, которое основано на сенсорио-моторной активности, рискует оказаться под угрозой, особенно в ее роли выражения возбуждения, когда сенсорио-моторная активность сама оказывается заторможенной или заблокированной из-за физической неполноценности, различных ограничений вследствие каких-то повреждений, болезней. Субъекты с ограничениями или с полной невозможностью сенсорио-моторного выражения, и вовсе не могут, или более не могут, использовать путь поведения.

КОНФЛИКТЫ

Психоаналитики интересуются внутрипсихическими конфликтами. Они состоят из оппозиции противоречивых тенденций или требований внутри самого нашего психического аппарата - бессознательного, предсознательного или сознательного. Они постулируют в качестве исходного положения хорошую ментализацию, ту, что характерна для «ментальных неврозов» и для «хорошо ментализированных невротиков».

Эти конфликты появляются во время самого раннего детства и дальнейшего детства по мере развития сексуальности. В основном обнаруживается противостояние, с одной стороны, наших эротических и агрессивных влечений в их различных конфигурациях (оральной, анальной и генитальной, например) и, с другой, определенное число ментальных формирований, более или менее репрессивных, предшествующих влечений: самоуважение, мораль, идеалы, запреты (Идеал Я и Сверх-Я в частности).

Подобные внутрипсихические конфликты основываются, таким образом, на предсознательных репрезентациях самых разных тенденций и на аффектах, с ними связанных.

Репрезентации влечений могут часто (я бы мог сказать естественно) быть вытесненными, направленными от предсознательного к бессознательному, как я уже говорил. Вытеснения делают конфликты менее осознанными, но провоцируют, рикошетом, внутреннюю организацию ментальных неврозов, о которых мы также рассуждали, вызывая проявление их симптомов, а среди них на первый план выходят страхи, называемые «сигналами тревоги».

Сновидения, с ассоциациями идей и с теми интерпретациями, которым они дают повод на психоанализе и психотерапии, часто обнаруживают различные условия конфликтов (возбуждения из-за влечений и запреты), и позволяют постепенно прояснить инфантильную историю субъектов, выявляя комплексы, которые оттуда проистекали (комплекс кастрации, эдипов комплекс, например).

Без того, чтобы речь шла о психотерапевтической помощи, и спонтанным образом, следовательно, психические конфликты, более или менее латентные, регулярно проявляются и оживляются по случаю новых событий, вызывающих возбуждение (в основном эротические и агрессивные). Они еще активнее пробуждаются из-за болезненных потерь: потеря дорогого человека, потеря физической или профессиональной функции, например.

Что тогда происходит у субъектов с хорошей ментализацией? Чаще всего [у них] появляются вместе с депрессией, которая, в этих случаях, будет симптоматической обострение обычных психических симптомов, увеличение количества и остроты страхов, при случае -появление новых психических манифестаций. В действительности, новые возбуждения и репрезентации присоединяются к массе существующей конфликтной психической активности, которая их охватывает и ассимилирует за более или менее длительный период времени, с большим, или с меньшим трудом.

Ежели тогда проявляются какие-то соматические симптомы, они остаются в рамках патологии, которая является спонтанно обратимой, часто привычной для субъекта.

Но когда репрезентации отсутствуют («невротики поведения, плохо ментализированные невротики»), проблемы представляются совсем иным образом, по мере того, как, чтобы вернуться к моим предыдущим примерам, эротические или агрессивные возбуждения, либо потеря дорогого человека, не могут быть, ни фигурированы [представлены] через репрезентации, ни присоединены вновь к массе психической активности, здесь вовсе или почти отсутствующей.

Что же тогда бывает с последствием событий?

Когда речь идет о банальных эротических или агрессивных возбуждениях, последние могут дать место прямым или быстрым выражениям, посредством сексуального поведения или через телесное насилие, которые истощают эти возбуждения.

Однако, если ранее субъект подвергался этому риску, он может также воздержаться. Родительские или социальные запреты (запреты лично необработанные, едва интериоризированные) также способны заставить его задуматься прежде чем реагировать через действие. Тогда он использует как нельзя лучше, если может, системы поведения, к которым он привык, и о которых мы упоминали: психическую или сублимированную активность, например.

Когда речь идет о более тяжелой потере дорогого человека, более или менее близкого товарища, она остается «сухой» реляционной потерей (без возможностей «работы горя», психической работы, которая у других постепенно помогает компенсировать потерю и боль)… пока новая связь типа, сходной с предыдущей, не придет на ее замену. Примерно так же обстоит дело, и когда речь идет о потере профессиональной или физической функции (когда последняя не ставит преграду для выражения поведения).

Относительно возможностей выхода возбуждения, благодаря психической обработке у субъектов с хорошей ментализацией, мы только что усмотрели у субъектов с плохой ментализацией хрупкость и неустойчивость средств защиты перед самими возбуждениями, предлагаемыми жизнью.

В отсутствие функционирования системы предсознательного, возбуждения, которые пребывают невыраженными и без разрядки остаются и накапливаются. И таким образом, устанавливается эссенциальная депрессия. Возбуждения рискуют вместе с тем продолжить свой деструктивный путь, выливаясь в прогрессивную дезорганизацию соматического аппарата.

Ментализация и процессы соматизации

Можно считать, в общем, что:

- Когда возбуждения от влечений оказываются средней важности и не сильно накапливаются у субъекта, у которого наряду с этим имеется хорошая ментализация, есть шанс, что мы можем присутствовать лишь при появлении соматических поражений, по большей части спонтанно обратимых.

- Когда возбуждения, связанные с инстинктами и влечениями, оказываются значимыми, и накапливаются у субъекта, чья ментализация вместе с тем является плохой, существует риск проявления соматических заболеваний, прогрессирующих и тяжелых.

Я буду рассматривать более внимательно предыдущие предложения, которые, в определенной мере, противопоставляют понятие регрессии и понятие прогрессивной дезорганизации, понятия, на которых я уже вкратце останавливался.

Во время индивидуального развития, в течение внутриутробной жизни, раннего детства и детства, некоторые функции фундаментального соматического порядка, реляционного соматического порядка (особенно с матерью, касаясь питания или выделений, например), психические, наконец, оказываются объектами особенных точек, называемых фиксациями. Такие точки происходят из разного рода затруднений, которые в свое время задержали участие затронутых функций в более общей эволюции субъектов.

Функциональные фиксации (которые впоследствии проявятся в форме регрессий) обладают двойным значением:

- Негативным значением, так как фиксированные функции, кажущиеся внешне более хрупкими, чем другие, станут больше предметом последующих патологий (фундаментальных соматических, реляционных соматических, психических).

- Позитивным значением, потому что, будучи источниками жизненной энергии, они будут обладать способностью сопротивления больше, нежели другие, перед движениями дезорганизации индивида, которым они преградят дорогу и положат конец.

Регрессии, представляющие, таким образом, частичный возврат субъекта к предыдущим функциональным фиксациям, хотя они проявляются в более или менее патологических формах, на самом деле защищают общую жизненную экономию субъекта.

Если регрессии могут установиться в любой момент (они иногда являются неожиданными) и в любом месте (в любой функциональной системе), то регрессивные движения обычно следуют друг за другом согласно следующей схеме:

- Избыточные возбуждения на психо-аффективном уровне.

- Легкая ментальная дезорганизация, о которой свидетельствует депрессия, более или менее окрашенная симптомами психической регрессии.

- Психическая регрессия (повышение степени страхов, появление других симптомов фобически-ментальных, например -) и вероятное установление симптомов характера или поведения.

- Соматическая дезорганизация, часто клинически мало заметная (она могла бы стать замеченной при лабораторных исследованиях).

- Появление соматического нарушения, которое останавливает процесс дезорганизации.

Многие соматические недуги способны ответить данному типу регрессий: астма, экзема, гастриты, язвы, боли в позвоночнике, головные боли, мигрени, например. А также многие другие. Всех объединяет тот факт, что они проявляются в классических клинических формах, как болезни, «протекающие приступами», функционально локализованные, сами по себе неэволютивные [без развития]. Они не затрагивают витальный прогноз субъекта.

Медицинское лечение, иногда обязательное, помогает исцелению от приступов. Психотерапия направлена, укрепляя психические защиты, если не на избавление от болезней, то, по меньшей мере, на понижение тяжести и частоты приступов. Релаксация иногда бывает вспомогательным средством психотерапии.

Соматические болезни регрессивного типа часто возникают у субъектов с хорошей ментализацией. Свидетельством хорошей ментализации является обычные количество и качество психических репрезентаций у индивида, как мы уже видели. Оно предоставлено в случае регрессивных процессов соматизации способностью субъекта к ментальным симптоматическим регрессиям (характера и также поведения), о которых я только что упоминал, которые предшествуют или сопутствуют соматизации.

Совсем по-другому обстоят дела с процессами прогрессивных дезорганизаций, происходящими выборочно у субъектов, обладающих плохой ментализацией, чьи основные клинические формы, ранее названные, я напомню:

- Неврозы поведения.

- Неврозы с плохой ментализацией.

- Дезорганизации предсознательного.

- Невозможность использования репрезентаций через массивные избегания или длительные репрессии репрезентаций.

Движения прогрессивных дезорганизаций (смысл которых является в общем обратным смыслу индивидуального развития) следуют друг за другом

чаще всего согласно следующей схеме:

- Постоянные или повторяющиеся эксцессы, и в конечном итоге накопление возбуждения на психоэмоциональном уровне, без возможности ментальной обработки, так как возможности выхода или разрядки этих возбуждений через поведение оказывается ограниченными.

- Ментальная дезорганизация, более или менее стремительная, согласно степени неустойчивости предыдущего функционирования предсознательного у субъекта. Немощный психический аппарат является легко проходимым для дезорганизующего движения.

- Эссенциальная депрессия (часто повторение типа депрессии из детства, или более подчеркнутое возобновление латентной депрессии) и иногда «оператуарная», автоматическая жизнь.

- Отсутствие психических регрессий, симптоматических (ментальная жизнь здесь сведена к репрезентациям вещей). Возможное появление диффузных страхов (отличных от страхов как «сигналов тревоги», поддержанных репрезентациями), которые указывают на состояние психосоматического неблагополучия субъекта.

- Соматические дезорганизации, часто значительные. Появление иногда вспышек различных «болезней», нетипичных как по своей форме, так и по своему развитию по сравнению с теми же «болезнями» регрессивного типа. Следует обратить внимание на тот факт, что « приступообразные болезни», обычные для одного индивида, могут, однако, представить в один день, по причине непредвиденной ментальной дезорганизации, первый соматический симптом прогрессивной дезорганизации. Существование вышеуказанных продромов информируют врача об этом.

- Возникновение тяжелой, прогрессирующей болезни. Это появление может быть более или менее медленным (время латентного периода различно в зависимости от болезни и субъекта). Оно может быть молниеносным без предыдущих сигналов соматической патологии.

Соматические болезни, отвечающие, в конце концов, прогрессивным дезорганизациям, выстраиваются в своем ансамбле под названиями сердечнососудистых болезней, аутоиммунных и раковых заболеваний. Прогрессируя различным образом, они ставят под угрозу жизненный прогноз субъекта.

Медико-хирургическая терапия здесь становится обязательной.

Психотерапия предназначена для того, чтобы восстановить по возможности лучшее ментальное функционирование у субъекта, и в случаях глубокой функциональной недостаточности ментализации, установить по возможности лучшее экономическое функционирование (ментальное и поведения). Лучшим уровням этих функционирований соответствует на самом деле, согласно опыту, лучший уровень индивидуальных, биологических защит.

В случаях раковых заболеваний, когда психотерапия направлена, как и в других случаях , на торможение развития болезни, даже на ее прекращение, разрушение опухолевых очагов, какими бы они ни были, напрашивается постоянно.

Психотерапию всегда необходимо начинать как можно раньше, чтобы сопровождать, помогать, по возможности облегчать медико-хирургическую терапию, и, в некоторых случаях, в конечном счете, их подменить.

Во всех патологических контекстах, когда они устанавливаются, идет ли речь о заболеваниях обычно обратимых или, особенно, о прогрессирующих болезнях, психотерапия - с целью предоставления пациентам максимума эффективности с минимумом рисков - должна быть проведены психоаналитиками, получившими серьезное психосоматическое образование в плане теории, клиники и практики. Это обучение соответствует уровню, предоставленному в Центре Преподавания и Исследования (Ц.П.И.) Института Психосоматики (И.П.С.) и претворенному в жизнь в Больнице на Аллее Тополей (Б.А.Т.) при проведении психотерапии взрослых и детей (Отделение Леона КРЕЙСЛЕРА). (I)

(I) Институт Психосоматики, Ц.П.И., Б.А.Т., I улица Аллеи Тополей, 75013, ПАРИЖ.

#пьермарти #freedownload #video #институтпсихологииипсихоанализаначистыхпрудах #лифусу #ларсфонтриер #лифусу #психология #психоанализ